Professor Marcel Levi, baas van het AMC gelooft dat artsen vaker met hun patiënten zouden moeten praten. Dat verhoogt de kwaliteit van de behandeling en leidt uiteindelijk tot minder kosten.

‘Arts moet meer praten en minder behandelen’

Margalith Kleijwegt − 27/10/12, 11:00
© ANP. Professor Marcel Levi: “We beginnen op afdelingen waar dokters wel zin hebben om op een andere manier te gaan werken.”

Als artsen meer praten met patiënten en minder snel ingrijpen, wordt de zorg beter en goedkoper. Dat stelt AMC-bestuursvoorzitter professor Marcel Levi.

  • Ziekenhuis krijgt straks geld voor goed gesprek

Patiënten zijn lang niet altijd gebaat bij een ingreep. Als er meer tijd wordt uitgetrokken om informatie te verstrekken aan de patiënt, zal deze bijvoorbeeld minder snel tot een operatie besluiten.

Levi onderschrijft daarmee de analyse van Ab Klink, voormalig minister van gezondheidszorg en nu consultant bij Booz&Co. Klink schreef een rapport: ‘Kwaliteit als medicijn, aanpak voor betere zorg en lagere kosten’, waarover hij vandaag in de Trouw-bijlage Letter & Geest wordt geïnterviewd. Daarin pleit Klink voor een nieuwe manier van werken, en Marcel Levi is de eerste die de handschoen oppakt. “We praten nu al zo lang over veranderingen in de zorg. Wij wachten niet langer, maar kiezen ervoor om wat te gaan doen.”

Multidisciplinair team
Op een paar afdelingen in het AMC zal wat Klink bepleit, worden uitgeprobeerd, kondigt Levi aan. “Op de afdeling geriatrie bijvoorbeeld. En op de afdeling gynaecologische oncologie, waar patiënten door meerdere artsen behandeld worden.” Hij legt uit: “Bij de behandeling van oudere mensen zijn vaak meerdere specialisten betrokken, voor hun diabetes bezoeken ze een internist, hun hart wordt in de gaten gehouden door een cardioloog, de reumatoloog kijkt naar de gewrichten en de longarts behandelt hun longemfyseem. Wij willen die hele behandeling voortaan in de hand van één arts leggen. Of bij één multidisciplinair team zoals we dat doen bij de patiënten met slokdarm-, alvleesklier-, lever- of darmkanker. Dat is overzichtelijker voor de patiënt en het levert bovendien een enorme besparing op.”

Verzekeraars betalen tot nu toe alleen voor ingrepen en niet voor een goed, informatief gesprek. Dat zal in de toekomst moeten veranderen en er zijn verzekeraars die daar zeker voor voelen. Ook omdat het hen uiteindelijk geld zal opleveren. Levi: “Als die ene goed opgeleide specialist of dat multidisciplinaire team zijn werk goed doet, is dat duurder, maar dat verdien je dubbel terug omdat je geen consulten van al die andere specialisten in rekening hoeft te brengen. Dat scheelt enorm.”

Niet alle artsen staan te trappelen om mee te doen. “Sommige specialisten hebben reserves, daarom beginnen we op afdelingen waar dokters wel zin hebben om op een andere manier te gaan werken. Als het werkt, volgt de rest vast en zeker. Ik zie dit als een onvermijdelijke ontwikkeling: het roer moet om.”

Ab Klink: ‘We hebben dappere dokters nodig.’ Hij voelt zich nog een beetje verbonden met het CDA, maar zijn nieuwe missie is de hervorming van de gezondheidzorg,

‘We hebben dappere ziekenhuizen en dappere dokters nodig’

Margalith Kleijwegt − 28/10/12, 18:00
© Patrick Post. Ab Klink: “Het CDA moet beseffen dat het niet onmisbaar is, een lesje in bescheidenheid kan louterend werken.”

INTERVIEW Hij voelt zich nog steeds CDA’er – al moet die C dan wel nieuw leven worden ingeblazen. Maar Ab Klink is vooral bezig met de gezondheidszorg. “Heel concreet: meer tijd voor de patiënt.”

  • Patiënten denken bij een ingreep vaak: baat het niet, het schaadt ook niet. Maar dat is niet het geval

     

Ab Klink oogt ontspannen aan de vooravond van zijn oratie over de toekomst van de gezondheidszorg. Naast zijn baan als consultant is hij nu twee dagen per week hoogleraar aan de VU: “Een prachtige combinatie.”

In 2007 werd hij minister van Volksgezondheid, een post die hij graag langer had willen vervullen, maar in 2010 viel het kabinet. Klink werd – tot zijn eigen verbazing – het boegbeeld van het verzet binnen het CDA tegen een kabinet met steun van Wilders. “Don’t do it”, riep hij op het partijcongres oktober 2010. Het CDA luisterde niet naar Klink, die tot dan werd gezien als een van de belangrijkste ‘denkers’ van de partij. Als directeur van het wetenschappelijk bureau schreef hij in de jaren voorafgaand aan zijn ministerschap mee aan menig verkiezingsprogramma.

Hebt u nog veel contact met het CDA?
“Niet met de partij, wel met een aantal CDA’ers. Ik spreek Ernst Hirsch-Ballin veel, voormalig senator Ron van de Beeten en Kathleen Ferrier natuurlijk. En ik heb contact met Leen la Rivière, de CDA-vice-voorzitter in Rotterdam. Hij publiceert interessante stukken over de C binnen het CDA.”

In hoeverre speelt die C op dit moment?
“Ik zie dat ermee wordt geworsteld. Maar het zou dom zijn om afstand van het christelijk gedachtengoed te nemen. Ik zie de waardering ervoor en het besef dat wij gestempeld zijn als een christelijke cultuur de laatste tijd toenemen bij wetenschappers en denkers. Tegelijkertijd merk ik dat sommigen binnen het CDA er juist voor wegkruipen. Dat moeten we niet doen. Natuurlijk, die C moet nieuw leven in worden geblazen, maar niet in de moralistische zin, zo van: wij weten wat goed is voor anderen en voor het land. Integendeel.”

Hoe dan wel?
“Het gaat in het geloof om het individu en om de dilemma’s waarmee hij iedere dag opnieuw worstelt. Dat besef is belangrijker dan welke regel ook. Zoals Nico ter Linden de verhalen van het Nieuwe Testament weer naar boven tilt, daar kunnen we van leren.”

Klink aarzelt even: “Bijna tussen de regels door van het Oude Testament en ook in het Nieuwe Testament zie je noties die hartstikke modern zijn: solidariteit, begaan zijn met anderen. Het belang van vrijheid mag sterker worden benadrukt, je niet beknot voelen, dat kan in discussies met de islam een belangrijke rol spelen.”

Voelt u zich nog CDA’er?
“Langs die lijnen wel, maar als die C zou wegvallen zou ik me er niet meer thuis voelen. En niet uit bekeringsijver, helemaal niet, of uit moreel rigorisme, maar omdat religie zoveel oog heeft voor de tweestrijd waarin mensen verkeren. Dat vind ik belangrijk.”

Is uw boosheid op het CDA verdwenen?
“Ik ben eigenlijk nooit heel boos geweest. Echt niet. Ik wilde gewoon niet meedoen aan een kabinet met zo’n gedoogconstructie.”

Had u geen triomfantelijk gevoel toen het kabinet viel? U kreeg tenslotte gelijk.
“Ik vind wel dat het CDA een geloofwaardigheidsprobleem heeft. Dat voelde ik twee jaar geleden aankomen, al begon het als een vaag sentiment. Door lang en diep na te denken, begreep ik steeds beter hoe het zat. Want hoe geloofwaardig kun je nog opereren als je optrekt met iemand die jouw geloofwaardigheid voortdurend in twijfel trekt? Leers bijvoorbeeld zei laatst dat hij in Europa geen voet aan de grond kreeg op het gebied van migratie door de samenwerking met de PVV. Men wantrouwde zijn intenties. Op dat gevaar probeerde ik tijdens de formatie al te wijzen.”

Tijd zal de meeste wonden helen, vermoedt Klink. Het CDA moet beseffen dat het niet onmisbaar is, een lesje in bescheidenheid kan louterend werken. Dat en de opkomst van een nieuwe generatie – hij noemt de naam van Leonard Geluk , oud-wethouder in Rotterdam – zal de partij er weer bovenop moeten helpen.

We zitten op de vijfde verdieping van het kantoor van Booz&Co, het internationale consultancybureau waar Klink binnenkort partner wordt. Het vergaderzaaltje in Amsterdam-Zuid biedt uitzicht op het Hilton-hotel en in de verte zie je het statige Rijksmuseum liggen.

Na het debacle met de PVV was de toekomst van de oud-minister enkele maanden ongewis.

Jarenlang was hij in Den Haag werkzaam geweest, nu moest hij ineens de ‘gewone’ wereld in. Klink wist één ding zeker: hij wilde door met de gezondheidszorg.

Wat fascineert u daarin zo?
“Het is een wereldwijd probleem, dat merkte ik goed toen ik als minister door Amerika reisde. De kosten zijn enorm en de beheersbaarheid is moeilijk. Ik vind die complexiteit interessant, terwijl het tegelijkertijd over mensen van vlees en bloed gaat. Over mijn zus met haar diabetes en over mijn vader met zijn hartfalen. Mijn ambitie is om de zorg beter te maken, dat wil ik dolgraag. Hier kan ik mijn filosofie uitdragen.”

Afgelopen augustus presenteerde Booz&Co het rapport ‘Kwaliteit als medicijn’, waarin Klink onder andere wijst op de noodzaak om het aantal medische ingrepen te verminderen; dat zou niet alleen goedkoper zijn, het zou ook de kwaliteit van de gezondheidszorg ten goede komen.

De landelijke artsenfederatie KNMG reageerde kritisch op het rapport; de analyse herkende ze, maar ze miste een oplossing. De politiek oordeelde juist positief. “Dit ondersteunt onze visie”, vond PvdA-leider Samsom.

Klink: “Ik heb de voorzitter van de KNMG, Arie Kruseman, onlangs gesproken en hij zei dat hij veel uit het rapport omarmt.” Klink geeft een voorbeeld van een overbodige, zelfs contraproductieve behandeling. “Bij het Erasmus MC bleek dat bepaalde maagzuurremmers een negatief effect hadden op de chemokuur. Patiënten werden er zieker van. Het gevolg van slechte zorg kan zijn dat er nog meer zorg nodig is en dat is duur. Voor de patiënt is dat bovendien heel naar en soms zelfs fataal.”

Wat noemt u onnodige zorg?
“Stel, je komt bij de arts met een slechte heup of knie. Er zijn artsen die in bijna alle gevallen een prothese adviseren. Terwijl dat lang niet altijd de beste oplossing is. Als een arts de tijd neemt en de patiënt goed informeert over de voor- en nadelen van een kunstknie of -heup, kiest de patiënt minder snel voor een prothese; dat leert de praktijk.”

Wie bepaalt of en wanneer een behandeling overbodig is?
“In het model dat mij voor ogen staat, is dat de goed geïnformeerde patiënt. De arts levert daar een bijdrage aan, je kan zoiets niet helemaal aan de patiënt overlaten.”

Willen patiënten niet liever dat een dokter ingrijpt?
“Nee, dat is niet zo. Als de dokter uitlegt: ‘Ik kan u opereren, maar er zijn ook nadelen aan verbonden, u trekt een enorme jas uit als u wordt geopereerd en de revalidatie zal lang duren’, dan kiezen mensen er soms voor om de oude heup toch maar te houden. Amerikaans onderzoek wijst uit dat het aantal heup- en knievervangingen met twintig tot dertig procent terugloopt na goed overleg tussen arts en patiënt.”

In hoeverre speelt bij patiënten de gedachte dat het leven maakbaar is een rol in hun wens te worden geopereerd?
“De verwachtingen zijn hooggespannen, dat is waar. En patiënten denken bij een ingreep vaak: baat het niet, het schaadt ook niet. Maar dat is niet het geval. De enige die dat overtuigend kan overbrengen, is de specialist.”

Hoe kan het dan dat het aantal medische ingrepen zo uit de hand gelopen is?
“Omdat de artsen onvoldoende tijd hebben om gesprekken met patiënten te voeren. Ze krijgen geld voor het verrichten van een handeling, niet voor het voeren van een gesprek. Er wordt betaald voor productie, maar niet voor kwaliteit. Tijdens mijn ministerschap realiseerde ik me steeds beter hoe het werkte. Tijdens een werkbezoek aan een apotheek in Almere vertelde de apotheker hoeveel tijd hij stak in het begeleiden van patiënten. Als ze vijf of zes medicijnen tegelijk slikten, ging hij nauwkeurig kijken of die pillen niet tegen elkaar in werkten. Hij lette er ook op dat zijn klanten hun pillen bleven slikken. Dat is belangrijk, want therapietrouw levert minder ziekenhuisopnames op en dus minder kosten. Maar deze toegewijde apotheker werd alleen betaald voor het overhandigen van een doosje en niet voor de voorlichting die hij gaf. Ik realiseerde me hoe scheef dat was en ik vond dat dat moest veranderen, en daar heb ik meteen een begin mee gemaakt. Ik ben ervan overtuigd dat een goede begeleiding door de apotheker op den duur tot een daling van de kosten zal leiden.”

Nu zijn rapport is verschenen, wil Klink het gevecht aangaan met het systeem. Verzekeraars en ziekenhuizen moeten anders gaan werken. Voor ziekenhuizen heeft dat enorme consequenties, want als het aantal behandelingen daalt, krijgen ze minder inkomsten. “Dan moet je niet een Mexicaanse grieppoli of zoiets gaan openen om de omzet op peil te houden. Marcel Levi, bestuursvoorzitter van het AMC, noemt dat ‘onzinzorg’.”

Gaat het u vooral om de kosten?
“Nee. Heel concreet betekent de nieuwe werkwijze: meer tijd voor de patiënt. Die tijd moet ook worden vergoed. Het verhogen van het eigen risico, waar het kabinet nu waarschijnlijk mee komt, is dan volgens mij helemaal niet nodig. We hebben dappere ziekenhuizen nodig en dappere specialisten. Ik denk werkelijk dat je door de kwaliteit te verbeteren ook de kosten van de zorg in de hand kunt houden. Veel artsen willen op die manier werken, zij zouden de wind in de rug moeten krijgen. Ziekenhuizen en verzekeraars zouden hun de ruimte moeten geven.”

Hoe dan?
“Verzekeraars zouden ziekenhuizen die bereid zijn minder verrichtingen te doen meer budget moeten geven en dat geld moeten weghalen bij andere die juist voor productie gaan. Tijdens mijn reis door de Verenigde Staten bezocht ik het beste ziekenhuis ter wereld, de Mayo-kliniek. De directeur schetste zijn dilemma: hij draaide minder omzet dan het ziekenhuis honderd kilometer verderop, omdat hij minder verrichtingen deed. Maar dit was wel het topziekenhuis. Wilde hij zo doorgaan? Of toch meer opereren en dus meer verdienen? Dat probleem kunnen verzekeraars doorbreken door minder samen te werken met een ziekenhuis waar productie belangrijk is.”

Leidt dat dan niet tot conflicten tussen ziekenhuizen onderling?
“Sommige ziekenhuizen zullen het niet leuk vinden, nee. Maar ja, dan moeten ze maar veranderen. Door die fase zullen we heen moeten.”

Klink hoopt dat er iets van zijn analyse in het regeerakkoord terug te vinden zal zijn. “Als dit niet gebeurt, zie ik dat als een gemiste kans. Iedereen vraagt zich af hoe we uit de pendelbeweging komen: budgettering of marktwerking. Eigenlijk zijn we op zoek naar de derde weg. Het oude schisma van budgetteren – en dus wachtlijsten – of pure marktwerking – en dus te veel ingrepen – leidt alleen maar tot doodlopende wegen.”

Zijn er al ziekenhuizen die willen gaan werken zoals u voorstelt?
“We sporen verzekeraars en ziekenhuizen aan om dit uit te voeren. Er zijn ziekenhuizen die graag willen meedoen, zoals het AMC in Amsterdam.”

“Marcel Levi, die meeschreef aan het rapport, is een dappere dokter die de noodzaak ervan inziet om het roer om te gooien. Drie specialismen in het AMC zullen, gesteund door de verzekeraar, in de toekomst op de nieuwe manier gaan werken. Ik ben ervan overtuigd dat andere ziekenhuizen zullen volgen.

|

Interview met Bart Fauser, bedenker van de eicelbank in het UMC

De geboorte van Louise Brown, de eerste ivf baby die in Engeland werd geboren, was de grote doorbraak. Zij kwam voort uit een embryo die buiten het lichaam van de vrouw was gemaakt. Vanaf dat bijzondere moment was in feite alles mogelijk.
De afgelopen dertig jaar hield professor Bart Fauser, 58, zich bezig met voorplantingsgeneeskunde. Eerst in Rotterdam aan de Erasmus Universiteit, later in het UMC Utrecht waar hij nog steeds werkt. Fauser die zich in 1998 nog verzette tegen ‘het ongebreidelde geloof in de maakbaarheid’ was de afgelopen jaren een groot pleitbezorger van de eicelbank. Toen kreeg hij de rillingen bij het idee dat vrouwen hun eicellen zouden laten invriezen ‘voor later’, nu raadt hij sommige vrouwen dat juist aan.
Niet alleen jarenlange ervaring leidde tot voortschrijdend inzicht. Maar ook de snelle ontwikkelingen internationaal. Nu is Fauser de eerste in Nederland die met een eicelbank begint. Donoren ontvangen straks duizend euro voor hun inspanning, want het afstaan van een eicel is belastend. Een operatieve ingreep met eraan vooraf gaand een kuur van hormonen. Als de eicelbank straks een feit is, hoopt Fauser dat Nederlandse vrouwen niet langer naar het buitenland zullen gaan om een eicel te bemachtigen.
De vrouwen die bij Bart Fauser, hoogleraar voorplantingsgeneeskunde, op het spreekuur komen, hebben vaak een lange geschiedenis achter de rug. Sommigen kregen op jonge leeftijd kanker. Anderen kampten met een genetisch defect in de familie waardoor ze op hun vijfendertigste of al eerder in de overgang kwamen. ‘Heel triest, dat doet mij echt wat. Tot nu toe moest ik als arts zeggen, jammer pech gehad, gaat u maar door met uw leven. Want deze vrouwen kunnen alleen een kind krijgen door eiceldonatie en dat kon tot voor kort alleen als je zelf je donor meebracht.’
Fauser is blij en opgelucht dat de politiek na veel wikken en wegen het groene licht heeft gegeven, dat de eicelbank nu mág. In Nederland zijn we terughoudend bij het gebruik van nieuwe technieken, vindt hij. We praten in dit polderland zo lang over de voors en tegens van zoiets als de eicelbank, dat andere landen ons in razend tempo voorbij streefden. Nu al reizen honderden vrouwen per jaar naar het buitenland om daar zwanger te raken. Vooral Spanje, maar ook België, Tsjechië en St Petersburg zijn favoriete bestemmingen om aan een goede, jonge, gezonde eicel te komen. En vervolgens kunnen de ziekenhuizen hier opdraaien voor de complicaties –vaak gaat het om meerlingen- die zich tijdens de zwangerschap voordoen. Want de vrouwen bevallen in Nederland.
Over een aantal maanden, als van de donoren die zich de afgelopen tijd bij het Utrechtse UMC hebben gemeld de meest geschikte zijn overgebleven, is die trip naar het buitenland niet meer nodig. Dan staat er op de afdeling voorplantingsgeneeskunde in Utrecht een grote vrieskist gevuld met eicellen van topkwaliteit.
We zitten thuis bij Fauser aan de keukentafel met uitzicht op zijn mooie tuin die vol in bloei is. Het onderwerp eiceldonatie ligt nog steeds gevoelig en hij wil er in alle rust – buiten de hectiek van het ziekenhuis- over kunnen praten. Nederland is volgens hem te streng in de leer en trekt zich het lot van vrouwen die geen kinderen kunnen krijgen onvoldoende aan. De eis dat vrouwen zelf een eiceldonor moesten vinden, weerhield ze er vaak van om een afspraak te maken. Fauser begrijpt hun reserve: ‘Je plaatst zo’n vrouw voor een ontzettend dilemma. Aan wie moet je zoiets vragen? En wat gebeurt er als blijkt dat degeen die je in vertrouwen nam helemaal niet wil meewerken?
Natuurlijk gaat het soms ook goed, soms brengen vrouwen hun zusje of nichtje mee.’
Is dat niet de mooiste oplossing?
Fauser aarzelt: ‘Jazeker, maar het is enorm belastend. Ik heb gezien hoe langdurige vriendschappen door zo’n vraag verstoord konden raken.’
Hoe werd Spanje zo toonaangevend op het gebied van ivf en eiceldonatie?
‘Dat is een bijzonder verhaal. Professor Antonio Pellicer, een gerespecteerd collega en leeftijdsgenoot die ik al heel lang ken, begon jaren geleden naast zijn academische loopbaan een commerciële ivf kliniek. Dat werd een enorm succes. Inmiddels zijn er dertien centra in Spanje en vijf in andere landen. Hij heeft ook klinieken die zich louter en alleen bezig houden met eiceldonatie. Ze hebben een eicelbank van enorme proporties, er liggen meer dan honderdduizend eicellen. Ze werven actief donoren, niet alleen in Spanje maar ook daar buiten, in Oostblok landen bij voorbeeld.’
Werd Nederland niet uitgelachen door deze dokter Pellicer?
‘In het buitenland wordt vaak over ons geschamperd, “In de tijd dat jullie hebben zitten praten, hebben wij weer een dievrieskist vol nieuwe eicellen”, grapt Pellicer dan.’
Maar vraagt u uw Spaanse collega niet of hij wel weet waar hij mee bezig is? Wat doe hij met al die eicellen die over zijn? Hoe waarborgt hij dat het werven van donoren zorgvuldig gaat? Bestaat het risico dat hij vrouwen exploiteert?
‘Er wordt veel met hem en over hem gesproken. Maar we spreken hem ook aan op de selectieprocedure. Wordt er bij vrouwen uit wat armere landen wel voldoende gelet op mogelijke afwijkingen in de familie? Worden de vrouwen voldoende geïnformeerd over wat ze te wachten staat? De belangrijkste vraag blijft wanneer eiceldonatie een vorm van exploitatie wordt. Er zijn in de Verenigde Staten jonge vrouwen die een paar keer per jaar eitjes laten prikken om zo hun studie te bekostigen. Laatst zag ik een studente van Harvard zichzelf en haar hoge cijfers op een site aanprijzen. Zo kan je jezelf duur verkopen. Die kant willen we in Nederland niet op.’
Wordt Spanje volgens u voldoende het vuur aan de schenen gelegd?
‘Ja, er wordt door internationale commissies heel kritisch naar gekeken al denk ik soms dat die houding ten dele ook voortkomt uit jaloezie. Ze hebben in Spanje namelijk ook een fantastisch slagingspercentage, hele goede medewerkers en ze zijn wetenschappelijk actief. Ik beschouw ze als gerenommeerde collega’s die het ook nog eens financieel goed hebben gedaan.’

In Zuideuropese landen gebeurt eiceldonatie op basis van anonimiteit, de aanstaande moeder weet hoe oud de donor is en dat is ongeveer alles. Daar was de Tweede Kamer tegen, hier mag je als kind vanaf je zestiende als je daar behoefte aan hebt weten wie je biologische moeder is. Een ander punt is de maximum leeftijd waar in Zuid-Europa wat losser mee wordt omgegaan. ‘In Nederland ligt de grens op vijfenveertig jaar, ik vind dat achterhaald en ben het daar niet mee eens, ik ben voor een maximum leeftijd van vijftig jaar.
Is die grens van vijftig jaar geredeneerd vanuit de moeder? Of vanuit het kind?
‘Nee, die leeftijdsgrens is geredeneerd vanuit moeder en kind, het kan medisch gezien en ook psychosociaal heb ik geen bezwaar.’
Maar het is toch niet in het belang van het kind, een oude moeder van vijftig?
‘Er is geen bewijs dat dat staaft, daarom vind ik dit een emotioneel argument.’
Mag de natuur niet mede bepalen of iemand nog zwanger wordt? Willen we niet teveel?
Verontwaardigd: ‘Als iemand op jonge leeftijd ziek wordt, is dat dan de natuur?
Alsof het voor de anderen die wel gewoon zwanger worden een verdienste is! Natuurlijk hebben we gesprekken met paren en bespreken we of ze de situatie niet moeten accepteren. Maar vaak is hun wens om kinderen te krijgen zo groot. Een nieuwe ontwikkeling is dat van de hoger opgeleide vrouwen in Duitsland veertig procent bewust kinderloos is. Dat kan ik de ongewenst kinderlozen vertellen in de hoop dat dat de pijn verzacht.
Ik ben het niet eens met die leeftijdsgrens, ik vind dat je patiënten er onrecht mee aandoet. Sterker nog, ik heb helemaal moeite met grenzen. Geneeskunde is geen spoorboekje.
Vroeger was ik strenger in de leer en verschool ik me ook achter regeltjes.
Ik ben ouder, ik heb meer gezien en meegemaakt en heb meer compassie met de mensen die tegenover me zitten, ik hoor hun verhalen en begrijp hoe moeilijk ze het hebben. Ik zie voortdurend vrouwen bij wie de werking van de eierstokken is beschadigd als gevolg van kanker, zij kunnen alleen zwanger worden via eiceldonatie. Dat dat tot nu toe zo moeilijk ging, zit me eigenlijk al jaren dwars.’
Is dat de reden waarom u zo voor een eicelbank heeft gepleit?
‘De drive om de eicelbank op te zetten, is ontstaan omdat ik vind dat we mensen in de kou laten staan. Er wordt tegenwoordig gezegd dat je meer patiënt gericht moet werken. Dat doen we als we ze aan die zo fel begeerde eicel kunnen helpen. De procedure verloopt zorgvuldig, ik begrijp dat de politiek ons op de voet zal volgen. Daarom zijn we nog we even bezig om alle mensen die zich hebben gemeld te screenen.’
Waarom is eiceldonatie zoveel beladener dan zaadceldonatie?
Over zaaddonatie is destijds ook heel veel over te doen geweest, dat zijn we vergeten. Maar inderdaad, de emoties lopen hoger op bij het onderwerp eiceldonatie. Ten eerste is het verkrijgen van eicellen belastender – je moet hormomen slikken- en risicovoller –het eitje wordt operatief verwijderd-. Biologisch is het eigenlijk een wonder dat zoiets zich in je lichaam kan ontwikkelen, een eicel die niet van jou is. En er is het risico van exploiteren. Zaaddonatie werd vroeger gezien als een geintje. Studenten die dat deden, kregen er maar een beetje geld voor. Sinds dat niet meer anoniem is, is het trouwens ook veel moeilijker geworden om zaaddonoren te vinden. En zoeken klinieken het zaad ergens anders.
Zaaddonatie gebeurt in Nederland vaak met donorzaad uit Denemarken, anoniem.
Nederland doet alsof het een eilandje is midden in de Zuidzee is waar eigen regels gelden, maar de werkelijkheid is dat alles mogelijk is en dus gebeurt. Zaad uit Denemarken gekoppeld aan een eicel uit België is tegenwoordig heel gewoon.
Is er een grens?
Die verschilt van geval tot geval. Ik ken een vrouw die voor kanker werd behandeld. Haar baarmoeder moest worden weggehaald terwijl ze nog geen kinderen had. Ze ging naar het buitenland met haar moeder die bereid was met de eicel van haar dochter haar een kind te schenken. De vrouw heeft nu een kind met zaad van haar man dat is gedragen door haar moeder. Hoe mooi is dat?
Dit soort verhalen zetten me aan het denken. Hoe bepaal je wat wel en niet mag? Ik was vroeger ook tegen een ivf behandeling van alleenstaanden, nu denk ik daar anders over.’
Waarom?
‘Omdat ik het inmiddels gemakzuchtig vind om categorisch te weigeren, ik wil naar ieders individuele situatie kijken. Het is nooit aangetoond dat kinderen van alleenstaande ouders minder gelukkig zijn.
Tegenwoordig mag je als dokter geen alleenstaande vrouw meer weigeren, dat wordt beschouwd als discriminatie. Er wordt wel aangedrongen op aanvullende screening. Je moet onderzoek doen naar het sociale netwerk van die vrouw. Maar hoe doe je dat? Het loslaten van regels levert nieuwe dilemma’s op.
Als iedereen ervan doordrongen zou zijn dat je ook op jonge leeftijd een eicel kan laten invriezen, kunnen veel meer vrouwen van hun eigen eicel zwanger worden.’
Gebeurt dat al?
‘Ja, mijn aandachtsgebied is de vervroegde overgang. Vaak is dat genetisch bepaald . Omdat vrouwen vroeger op veel jongere leeftijd kinderen kregen, was het geen probleem als je op vijfendertigste in de overgang kwam. Wij denken dat het verstandig is als deze vrouwen hun eicel laten invriezen als zij niet op jonge leeftijd kinderen willen of kunnen krijgen.’
En daar is niemand op tegen?
‘Jawel. De zorgverzekeraars hebben gezegd dat ze het niet gaan vergoeden omdat er geen medische indicatie is. Anderen zeggen: deze vrouwen moeten maar zo vroeg mogelijk zwanger worden, dan hoeven ze hun eicellen niet in te vriezen. We krijgen regelmatig gezonde vrouwen van achter in de dertig op ons spreekuur die zeggen: nu invriezen anders wordt het niets meer.’
En die hopen na enige tijd terug te komen met een man?
‘Ja, precies. En dan is de grote vraag: wat doe je met de eicellen als ze geen man vinden? En ze die eicel met anoniem zaad willen bevruchten om als alleenstaande ouder verder te gaan. Weer een dilemma.’
Wat ervaart u grootste verandering in de afgelopen jaren?
Waar ik van onder de indruk ben is dat er steeds minder zwangerschappen langs de natuurlijke weg ontstaan. Zwanger worden op jongere leeftijd, zoals de biologie het oorspronkelijk bedoelde is meer en meer een zeldzaamheid aan het worden.’
Fauser geeft geen waardeoordeel aan deze ontwikkeling. Je kunt de tijd niet terugdraaien. Waar hij zich wel over opwindt is dat de politiek er naar zijn idee zo weinig geld voor overheeft om meer aan vruchtbaarheidsproblemen te doen. Hij vergelijkt het met de miljoenen die worden uitgegeven aan het laatste levensjaar: ‘Terwijl dat zo weinig gezondheidswinst oplevert. Ik vind echt dat er met twee maten wordt gemeten. De nood van paren die met onvruchtbaarheid kampen, wordt gemarginaliseerd, gebagatelliseerd. Overal zijn inzamelingsacties en collectebussen voor, waarom niet voor onvruchtbaarheid.’ Fel: ‘Het niet in vervulling gaan van de wens om kinderen krijgen is een on-ge-lo-fe-lijk existentieel probleem. Het is toch prachtig om ervoor te zorgen dat het wél lukt?’
Waarom wordt het probleem van onvruchtbaarheid niet serieus genomen?
Iedereen, ook de media, is gefocussed op kanker en huid-en vaatziekten, alles dat tot de dood kan leiden. Iemand die onvruchtbaar is is niet ziek in de klassieke zin.
Er is terecht veel aandacht voor eind van het leven, maar dat zou er ook voor het begin moeten zijn. Tegenwoordg is één op de veertig pasgeborenen is een een ivf kind. Er zijn er al meer dan honderd duizend geboren en wereldwijd meer dan vijf miljoen!’
Juist omdat steeds meer vrouwen via andere wegen zwanger raken, moet er meer onderzoek worden gedaan, vindt Fauser. Ook om te zien hoe kinderen die via een kunstmatige route zijn verwekt zich later ontwikkelen. De realiteit is dat er steeds meer kinderen via eiceldonatie zullen worden geboren. Zeker nu het aantal kinderen per gezin afneemt, zouden we meer dan blij met ze moeten zijn. ‘Elk ivf kind is ook een toekomstige belastingbetaler die voor onze pensioenen zal zorgen.’

Theodore Dalrymple in Trouw

In Trouw vertelt de bekende cultuurfilosoof over zijn laatste boek ‘Andermans Rotzooi.’ Over de troep op straat en in stations. Ik was benieuwd hem te ontmoeten, had genoten van zijn boek ‘Leven aan de onderkant’, waarin hij stelde dat het een misverstand is te denken dat mensen met een uitkering alleen zielig zijn, of slachtoffer van hun omstandigheden. Hij had in zijn praktijk als psychiater in een ziekenhuis en een gevangenis ervaren hoe makkelijk het is om een ander in de rol te duwen. Ik herkende zijn scherpe en vaak geestige observaties uit mijn tijd als maatschappelijk.
werker in Londen. Zijn nieuwe kruisvaart, die tegen rotzooi, spreekt me minder aan. Het lijkt of Dalrymple een beetje een oude mopperaar wordt die het betreurt dat de kinderen van nu geen manieren worden bijgebracht. Zelf is hij uitermate beleefd, bijna té, wat plezierig is maar ook een beetje beklemmend. Ik kan het niet laten en zeg dat hij moet uitkijken niet al te zuur te worden. Wat kan hem dat schelen dat er rotzooi op straat ligt, je kan je toch niet over alles gaan opwinden? Maar in Engeland, zegt hij, is het werkelijk verschrikkelijk. Als je met de auto rijdt, zie je overal blikjes en ander afval. Een paar dagen na onze ontmoeting reis ik per auto naar Engeland. Twee weken rij ik op grote en kleine wegen. Niet op zoek naar zijn afval maar ik let wel op. Soms veert mijn hart op als ik een stukje plastic zie liggen, maar meestal is het overal rustig en schoon. Vast de verkeerde wegen uitgezocht.

‘Waarom vragen ze me niet waarom zorg beter en goedkoper kan?’

Thuiszorg, ziekenhuis en politie: ze kunnen personeel dat niets oplevert beter lozen, vindt zorgdirecteur Jos de Blok uit Almelo. Want het kan allemaal slimmer, met minder managers.

Een vriendelijke man die rust en geduld uitstraalt. Toch was hij als klein jongetje al fanatiek, zegt Jos de Blok van zichzelf. En altijd op zoek naar rechtvaardigheid. Hij begon als verpleegkundige en is nu directeur van de snelst groeiende thuiszorgorganisatie, Buurtzorg. Geen managers en weg met onnodig papierwerk, zo simpel is de stille revolutie van De Blok, die vorig jaar werd uitgeroepen tot de beste werkgever.

De Blok leerde het vak jaren geleden van ervaren wijkverpleegkundigen. Hem viel op hoe voortvarend ze de leiding namen en andere familieleden bij de verzorging van de patiënt betrokken. Als iedereen een rol had, herstelde de patiënt sneller was hun ervaring.

Tegenwoordig lijkt het of thuiszorgorganisaties erop uit zijn patiënten zo lang mogelijk te behandelen, vindt De Blok. Die uren leveren de thuiszorgorganisatie geld op, maar kosten de overheid miljoenen. Zonde, zegt hij. Waarom zou je zoveel tijd en energie verspillen?

Wanneer zag u het misgaan in de thuiszorg?

“Begin jaren ’90 werden ineens termen gebruikt als ‘professionalisering van het management’ en ‘indicatieorgaan’. Grote woorden terwijl het er in ons vak om gaat dat je je met mensen bezighoudt. Toen verscheen er als klap op de vuurpijl een ‘productenboek’ waarin gedetailleerd allerlei handelingen stonden beschreven met ieder een verschillend tarief: haar wassen, wond verbinden, injectie geven, steunkousen aantrekken.

In 1993 schreef ik een brief aan mijn toenmalige directeur: als dit zo doorgaat, zei ik, komt het niet meer goed. Ik herinner me het antwoord van mijn baas nog heel goed. ‘We staan met de rug tegen de muur’, zei hij. Ik dacht: lafaard, je maakt het je makkelijk, want je staat nooit met je rug tegen de muur! Hij zag geen uitweg omdat de politiek wilde dat we voortaan zo bureaucratisch zouden gaan werken en ik vond dat ongelofelijke flauwekul. We konden ons er toch tegen verzetten?

Er waren managers de zorg binnengedrongen die dollartekens in de ogen kregen bij het vooruitzicht van een grotere omzet. Marktwerking was plotseling een toverwoord en vanaf eind jaren negentig werd er steeds meer volume gemaakt.”

Hoe bedoelt u?

“Er werden steeds meer uren geschreven, dat was een teken dat het goed ging. Termen als ondernemerschap en marktwerking werden vertaald in omzet maken en winstmaximalisatie.”

Keek u verder dan de organisatie waar u toen werkte?

“Dat bedrijfsmatige raakte ook ziekenhuizen en psychiatrische klinieken. De taal veranderde mee, ik herinner me de term business process redesign. Dat betekende dat je logistieke processen goed op elkaar moest afstemmen. De intenties waren vast en zeker positief, maar het werkte niet.”

Want?

“Niet de cliënten maar de organisatie werd steeds belangrijker, net als de marketing en de afdeling personeel. Die groeiden als kool, zag je in personeelsblaadjes waar ze hun P&O-afdeling aan de lezers voorstelden en je door minstens dertig man lachend werd aangekeken!

Wij hebben bij Buurtzorg nog nooit geld aan marketing besteed maar we krijgen toch veel aandacht. Anderen zijn nieuwsgierig naar wat we doen, wat het geheim van ons succes is.

In een organisatie moet je naar mijn idee zo weinig mogelijk mensen hebben die wel geld kosten maar die niet concreet iets voor het bedrijf opleveren. Dat soort opmerkingen viel toen niet in goede aarde. Toch ben ik daar nog steeds van overtuigd. Je hebt geen manager nodig om functioneringsgesprekken te voeren. Je kunt het onderling ook goed over je manier van werken hebben, net als vroeger.”

Wat was uw idee toen u Buurtzorg opzette?

“Wij geloofden in kleine onafhankelijke teams die zelf hun roosters maken, collega’s aannemen en die zelf bepalen hoe lang ze bij een patiënt blijven. Bij andere thuiszorgorganisaties moest je precies bijhouden hoeveel minuten je aan welke verrichting besteedde.

Dat hoeft bij ons niet, wij blijven zo lang als nodig is en we doen alles. We wassen de patiënt, we verbinden de wond, we geven de injecties en we begeleiden.

Dat scheelt tijd en geld, want bij andere organisaties komen er verschillende mensen voor al die handelingen. Onze teams, met acht tot twaalf verpleegkundigen, richten hun eigen kantoor in en onderhouden nauwe contacten met de buurt waarin ze zitten.

Ook heel belangrijk: we hebben een fantastisch ict-systeem, voor elke medewerker is alle informatie voortdurend beschikbaar. Onze organisatie loopt goed, uit nieuwsgierigheid verdiep ik me graag in andere organisaties. Een van mijn hobby’s is het bestuderen van jaarverslagen.”

Waar let u dan op?

“Het taalgebruik, het aantal klachten, de omzet in relatie tot het aantal cliënten. Als de omzet hoog is en het aantal cliënten laag, valt dat op. Dan wordt er geld verspild. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek neemt het gemiddelde aantal uren zorg per patiënt nog steeds toe. Dat productiedenken blijft. Wij rekenen per patiënt.

Nogmaals: vergoeden op basis van productie-uren leidt tot een onzinnig systeem. Op die manier worden er alleen maar meer uren gerekend. Als je ergens thuis komt moet je je allereerst afvragen: wat is hier aan de hand? Hoe help ik de patiënt weer zelfstandig te worden?”

Waar gaat het mis?

“Neem meneer Jansen, die een hersenbloeding heeft gehad. Niet zo zwaar, maar toch, zijn arm is verlamd, hij loopt niet goed meer, hij heeft afasie en emotioneel is hij niet stabiel. Zijn kinderen zijn gek op hem en hij heeft een lieve vrouw. Meneer Jansen wil eigenlijk het liefst de hele dag in bed blijven liggen.

Als je meneer Jansen lekker gaat verzorgen, en alles van hem overneemt en elke handeling declareert, weet ik bijna zeker dat hij niet goed zal herstellen. Hij heeft geen zelfvertrouwen meer en durft nog maar weinig. Zelfs aankleden is een probleem.

Stapje voor stapje moet meneer Jansen weer greep op zijn leven krijgen. Daar help je bij. Je kunt hem uitleggen dat in bed blijven liggen niets oplost, bovendien is de kans op doorliggen groot. Zodra hij ziet dat hij vooruitgaat, raakt hij gemotiveerd en na verloop van tijd heeft hij je niet meer nodig.”

“Buurtzorg was meteen een succes. Cliënten waren opgelucht dat ze niet via een call-center een afspraak hoefden te maken maar dat ze een 06-nummer kregen van een wijkverpleegkundige die dag en nacht bereikbaar was. Omgekeerd vertrokken verpleegkundigen vaak bij de gewone thuiszorg om bij Buurtzorg in dienst te gaan.

Eindelijk waren ze verlost van die gehate bureaucratie, al die formulieren die ze moesten invullen behoorden tot het verleden. Ze mochten weer doen waar ze goed in waren: patiënten verzorgen en weer op de been helpen.”

U bent bezig met een missie, lijkt ‘t. Wie heeft u hiertoe geïnspireerd?

“Aart Pool, emeritus hoogleraar ouderenzorg. Hij was een van de eerste mannelijke wijkverpleegkundigen. En altijd zo bescheiden, dat is in dit vak een heel belangrijke eigenschap. Hij benadrukte het belang van de vertrouwensrelatie die je met een patiënt hebt, daar moet je wat mee doen.

Zijn manier van benaderen lijkt op die van Bas Bloem, de bekende Parkinson- specialist en hoogleraar neurologie die hamert op de actieve rol van de patiënt bij een behandeling.

Verder ben ik al mijn hele leven een bewonderaar van Nelson Mandela, Martin Luther King en Mahatma Gandhi, om maar een paar groten der aarde te noemen. Voor hun boeken heb ik een speciale plank ingeruimd. Als je de wereld vreedzaam en met compassie wilt veranderen, gaat het om eenvoudige principes, leerden ze me: verdraagzaamheid, begrip, jezelf niet belangrijker maken dan nodig is.”

Lachend: “Die laatste eigenschap heb ik nog niet helemaal onder de knie.”

Dan serieus: “Vanaf mijn middelbare school probeer ik een universeel model te maken waarbij je met zo weinig mogelijk inspanning zoveel mogelijk bereikt.”

U werkt toch heel hard?

“Ik bedoel met zo weinig mogelijk verspilling van middelen. Soberheid vind ik heel belangrijk.”

U bent onlangs begonnen met Buurtzorg jong, een soort jeugdzorg maar dan in de wijk en kleinschalig. Wat is uw idee?

“We zijn op twee plaatsen begonnen, in Amersfoort en in Enschede. Met twee kleine teams met daarin jeugdverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en pedagogen. We komen in actie na een verwijzing van de politie, de school of een huisarts. Vervolgens gaan we die gezinnen in om te kijken wat we kunnen betekenen.”

Maar er zijn al zoveel instanties voor jeugdhulpverlening. Waarom moet er nog eentje bij?

“Omdat je bij Jeugdzorg dezelfde mechanismen ziet als bij Thuiszorg. Veel professionals die druk in de weer zijn, ze beschrijven wat er volgens hen aan de hand is, ze verantwoorden op papier waarom ze bij het gezin zijn geweest. Terwijl de werkelijke vraag is: wat gaan we hier doen? Hoe gaan we helpen?

Binnen jeugdzorg gaat veertig procent van het geld naar overhead en zestig procent naar directe zorg. Ik wil dat dat laatste percentage negentig procent wordt.”

Het verbaast De Blok dat gezondheidseconomen niet dagelijks bij hem op de stoep staan om te horen hoe de zorg goedkoper en vooral beter kan. Kennelijk heeft zijn revolutie tijd nodig en zijn de gevestigde belangen nog te groot.

Hij heeft wel met minister Edith Schippers van volksgezondheid gesproken en staatssecretaris Marlies Veldhuyzen van Zanten vroeg hem om advies. Maar de minister denkt nog steeds dat de marktwerking zal zorgen voor een daling van de kosten. Een benadering waar Jos de Blok niet in gelooft.

“Binnen de SER denken ze er actief over na, merkte ik laatst bij een bijeenkomst daar. We zien allemaal dat het aantal uren dat aan zorg wordt besteed niet minder wordt maar meer. Bijkomend probleem is dat we niet voldoende gekwalificeerde mensen hebben om in verzorgings- en verpleeghuizen aan de slag te gaan. Nu worden ziekenverzorgers bij wijze van spreken van de straat geplukt, en ze kunnen meteen aan het werk.

Ik vind dat we als rijk en slim land betere oplossingen moeten kunnen verzinnen.”

Het veranderen van de gezondheidszorg is u kennelijk niet genoeg. U adviseert tegenwoordig ook politiekorpsen over effectiviteit. Alweer: met minder papierwerk en meer betrokkenheid bij bewoners. Ligt uw kleine revolutie een beetje op schema?

“Ik ben er wel heel intensief mee bezig, zo’n zeventig, tachtig uur per week. Mijn vrienden zeiden laatst dat ik er wel veel over praat. Iets té veel bedoelden ze waarschijnlijk.

De wens om te laten zien dat het model van Buurtzorg in meer sectoren en in meer landen zou kunnen werken, zit heel diep.

Ik ben nu eenenvijftig, ik geef mezelf in dit tempo nog een jaar of tien. Dan kan ik toch nog heel wat voor elkaar krijgen?”

Jos de Blok

1960 geboren in Vogelwaarde, Zeeland

1978-1993 eindexamen atheneum. Hij was goed in economie en deed een paar jaar heao; hij stapte over naar verpleegkunde en ging daarna de wijkverpleging in.

1994-2006 managementfuncties bij verschillende thuiszorgorganisaties.

2006 oprichting Buurtzorg Nederland, samen met zijn partner Gonnie Kronenberg. Motto: ‘Betere zorg tegen lagere kosten’.

2011 eerste vestigingen van Buurtzorg in Zweden.

2012 Buurtzorg heeft 450 vestigingen en ruim 5000 medewerkers (vooral wijkverpleegkundigen); elke maand komen er 200 werknemers bij. Binnenkort vertrekt De Blok voor een oriënterend bezoek naar China, Korea en Japan.

De managerhaat

Pim Fortuyn schreef in ‘De puinhopen van Paars’ (2002) dat de zorguitgaven volkomen uit de hand waren gelopen. Belangrijkste oorzaak: de ‘groei van het aantal bureaucraten’.

“Er is in de sector een kostbare bureaucratie gegroeid van zorgmanagers en gogen in soorten en maten die uitvoerenden tot in detail de wet voorschrijven. Kostbare administratie- en rapportagesystemen zijn opgetuigd en de uitvoerende besteedt een flink deel van zijn tijd aan de daaruit voortvloeiende administratieve en vergaderlast.”

Mirko Noordegraaf, hoogleraar publiek management, zei onlangs in de Volkskrant dat Fortuyns afkeer van managers door het CDA van Balkenende was overgenomen en versterkt door mensen als filosoof Ad Verbrugge en cultuursocioloog Gabriël van den Brink, die de ‘menselijke maat’ bepleitten. De ‘managerhaat’ bereikte in 2008 zijn hoogtepunt en is nog niet weg, aldus Noordegraaf.

Maar telt Nederland wel zoveel managers? Hun aantal is volgens een SCP-rapport uit 2001 fors gegroeid in het laatste kwart van de twintigste eeuw: van drie naar zes procent van de beroepsbevolking. De meeste Europese landen hadden een iets lager aandeel: tot vijf procent. In Angelsaksische landen ligt dat veel hoger: tot boven de tien procent, meldde Economisch Statistische Berichten in 2006. In de Nederlandse zorgsector is dat 6 tot 7 procent. Dat ligt iets boven het Europees gemiddelde.

Fortuyn verwachtte bij het terugdringen daarvan veel van marktwerking. Daar was in 2002 tot zijn ergernis ‘zelfs op bescheiden schaal niets van terechtgekomen’.

Jos de Blok deelt de reserve die Fortuyn had jegens managers. Maar al zijn hun diagnoses identiek, hun remedies zijn dat niet. De Blok zoekt de oplossingen niet in ‘de markt’, maar in ‘een patiëntgerichte aanpak’. “Als je bij iemand thuis komt moet je je allereerst afvragen: wat is hier aan de hand?”

Dat resulteert volgens De Blok in minder bureaucratie. In dat streven lijken hij en Fortuyn weer sprekend op elkaar.